О том, какую роль играют возраст и образ жизни, каковы первые признаки, на которые стоит обратить внимание, и какие методы диагностики помогут выявить заболевание на ранней стадии, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».
Рак кишечника или колоректальный рак — это большая группа заболеваний, включающая злокачественные опухоли толстого кишечника, ободочной и прямой кишки, а также анального канала.
Чаще всего это новообразования на слизистой оболочке кишечника, но также встречаются гастроинтестинальные опухоли и нейроэндокринные варианты.Екатерина Болотская
онкология
Заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии ЧУЗ «Клиническая больница „РЖД-Медицина“ г. Санкт-Петербурга»
Анастасия Кошмина
лабораторная диагностика
врач-терапевт, руководитель медицинского отдела дивизиона «Северо-Запад» ООО КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ, ГК Медскан
Марина Левченко
эндоскопия
руководитель Центра эндоскопии ЧУЗ «Клиническая больница „РЖД-Медицина“ г. Санкт-Петербурга»
Самый простой вариант для выявления злокачественных образований толстого кишечника и прямой кишки — лабораторная диагностика. Как рассказала Анастасия Кошмина, в соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н, определен порядок диспансеризации для определения групп риска по злокачественным новообразованиям, где пациенты разделены по возрастам от 40 до 64 и от 65 до 75 лет. Различие между ними заключается в том, что в первой группе скрининг на скрытую кровь в кале нужно делать один раз в два года, а в более старшем возрасте — каждый год.
— Это первичное диспансерное тестирование на скрытую кровь иммунохимическим методом, — пояснила она. — Конечно, многие знают фразу «кал на скрытую кровь», но в приказе Минздрава четко определен метод — иммунохимический, т. е. реакция антиген-антитело. Это более современный метод, чем устаревший и недостоверный, по мнению специалистов, биохимический — к последнему относятся такие пробы, как гваяковая или Грегерсона (бензидиновая). При этом разницы между качественным и количественным иммунохимическим анализом нет.
Анастасия Кошмина пояснила, что проводится анализ на трансферрин и гемоглобин или гемоглобин и гемоглобин-гаптоглобиновый комплекс в кале. Первый указывает на наличие кровотечения в желудке или верхнем отделе кишечника, второй — на кровотечение в нижних отделах ЖКТ. Гемоглобин, отмечает эксперт, имеет свойство разрушаться при прохождении по ЖКТ, поэтому в комплексе с гаптоглобином или трансферрином анализ более информативен.
При обнаружении любого из этих веществ рекомендована консультация онкопроктолога и колоноскопия.
— Конечно, это может оказаться и не рак, потому что кровь может появляться при гельминтозе, при язвенных нарушениях слизистой оболочки кишки, при других нарушениях работы кишечника, в том числе временных — например, при приеме НПВС, — комментирует эксперт. — Но в любом случае положительный результат анализа — это повод для поиска причины ее появления.
Взгляд изнутри
Следующий шаг в диагностике — визуализирующие методы: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), а также гибридные методы исследования (ПЭТ-КТ; ПЭТ-МРТ).
— Чаще всего к нам приходят пациенты, у которых при эндоскопических методах исследования уже была выявлена опухоль, — поясняет Надежда Новикова, главный врач, заведующая отделением лучевой диагностики ДЦ «Энерго». — Хотя иногда бывает и так, что приходят для диагностики одной патологии, а в процессе выявляется онкология в толстой кишке. Но это редкие, даже единичные случаи. Чаще все-таки пациенты обращаются к нам для уточнения диагноза.
Эксперт пояснила, что при эндоскопических методах исследования действительно можно рассмотреть опухоль, взять материал для проведения гистологического исследования, но очень сложно оценить глубину инвазии и степень поражения регионарных лимфатических узлов, но совершенно невозможно понять распространенность патологического процесса и выявить отдаленные метастазы — чаще всего при колоректальном раке они обнаруживаются в печени.
— Это очень важный аспект для планирования лечения, поэтому без методов лучевой диагностики расставить все точки над «i» нереально, — комментирует Надежда Новикова. — В настоящее время лидирующий метод для оценки распространенности локально расположенных онкологических процессов — магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием.
Во время МРТ органов малого таза врач-рентгенолог определяет размеры опухоли и оценивает, какую площадь она занимает: треть окружности кишки, половину или это вообще циркулярная опухоль. Это необходимо знать хирургам, чтобы планировать дальнейшую тактику оперативного лечения. Можно определить глубину опухоли и ее прорастание в мышечный слой кишки, а также выход за пределы кишечника и состояние лимфатических узлов, которые очень часто вовлекаются в онкологический процесс. Поэтому в обследование такого пациента входит и компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с введением контрастного вещества, а при необходимости — КТ органов малого таза, хотя обычно МРТ закрывает такие вопросы.
— КТ и МРТ сегодня можно сделать в большинстве медицинских учреждений, — говорит Надежда Новикова. — Есть ряд противопоказаний, но их оценивают индивидуально в каждом случае, а абсолютному большинству пациентов эти исследования можно проводить. Кроме того, при необходимости можно заменить МРТ на КТ и наоборот. Впоследствии методы лучевой диагностики используются также для оценки динамики ответа на химиотерапию для исключения рецидивов опухолей. Поэтому врачи-рентгенологи находятся в постоянном контакте с онкологами, хирургами и наблюдают пациентов годами.
У эндоскопистов в последнее время появились инструменты, повышающие точность диагностики, рассказала Марина Левченко. В частности, это эндоскопическая ультрасонография, которая показывает, прорастает ли опухоль дальше слизистой — в мышечную стенку кишечника или за его пределы.
— Пока это возможно только для прямого отдела кишечника и нижних отделов сигмовидной кишки, так как это более короткий аппарат, чем колоноскоп, — комментирует она.
На всякий случай
Как и большинство видов рака, колоректальный очень долго никак себя не проявляет, а появляющиеся симптомы могут маскироваться под множество других заболеваний, говорит Екатерина Болотская. Поэтому немало людей обращается к врачу уже со злокачественным образованием, причем как второй, так и третьей и даже четвертой стадии, а первой не так много, как хотелось бы диагностировать.
— Безусловно, здесь большую роль играет осознанность самих пациентов, — отметила эксперт. — На сегодняшний день у нас нет «золотого стандарта» для скрининга, т. к. это все-таки целый набор мероприятий. Поэтому особенно важна просветительская работа, чтобы люди понимали, что и зачем они делают.
Екатерина Болотская добавила, что колоноскопия позволяет не только визуализировать и диагностировать рак — это и лечебный метод, т. к. во время нее можно сразу удалить и полип, и часть измененной кишки, что станет главной частью лечения.
— Если это образование местное, in situ, то — по большому счету — на этом лечение заканчивается, человек переходит на стадию наблюдения, — подчеркнула Екатерина Болотская. — Ему, конечно, рекомендуется выполнять ежегодную колоноскопию, чтобы не допустить рецидивов.
Если оперировать базовым для онкологии понятием «пятилетней выживаемости», то при обнаружении колоректального рака на первой стадии она составляет 70–97%, на второй и третьей стадии — уже 50–60%. Если же пациент обращается на 4-й стадии, когда заболевание вышло за пределы кишечника, появились метастазы в печени, легких, костях, лимфоузлах, то 5 лет проживает лишь 10% пациентов, добавила Екатерина Болотская.
Лилия Грекова продолжила: любая боль в животе, дискомфорт и длительное вздутие, не поддающееся традиционной терапии, должны быть поводом для визита к врачу. И уж на 100% поводом для колоноскопии должно стать наличие в кале розовой слизи с прожилками крови либо самой крови.
— Много пациентов, которые приходят с болями в животе и другими «красными флагами» — это и озноб, и потеря массы тела, и снижение аппетита, — говорит Лилия Грекова. — В таком случае важно быстро поставить диагноз — на это достаточно недели, т. к. в течение суток можно сдать иммунохимический анализ кала на скрытую кровь, за 2-3 дня подготовиться к колоноскопии. Тогда есть шанс захватить заболевание на самой ранней стадии, чтобы провести лечение.
Анастасия Кошмина подчеркнула, что розовая слизь в кале и другие жалобы — это уже не первая стадия и тем более не «рак на месте» — in situ.
— Поэтому необходима пропаганда, что в пенсионном возрасте надо всем делать колоноскопию, — добавила она. — Мы привыкли регулярно проходить ТО на автомобилях, но почему-то для собственного организма такое же ТО проходить не приучились.
Новые методы
Участники круглого стола дали рекомендации — они помогут тем, кто хотел бы вовремя поймать неприятный диагноз.
— Рекомендую обратиться к врачу, чтобы он профессионально собрал анамнез на основании данных об образе жизни и фоновых заболеваниях, — говорит Лилия Грекова. — В таком случае врач сможет составить индивидуальную программу скрининга с учетом рисков для конкретного пациента, куда, безусловно, должны входить и колоноскопия, и иммунохимический анализ на скрытую кровь. Не пытайтесь сами найти рекомендации в интернете и следовать им, т. к. любой человек индивидуален.
— Максимум, что можно сделать самостоятельно, — это сдать кал на скрытую кровь иммунохимическим методом, — считает Анастасия Кошмина. — А с результатами этого скрининга пациент уже должен обратиться к врачу.
Надежда Новикова считает разумным проводить чекапы — независимо от того, насколько хорошо человек себя чувствует, насколько он занят и загружен на работе:
— Если человек заболеет, его дела и планы уйдут в сторону и будут совершенно неинтересны и не важны по сравнению с теми проблемами, которые на него обрушатся. Гораздо проще раз в год сделать, например, узи брюшной полости, органов малого таза и молочных желез — для женщин, сдать ряд базовых анализов, посетить основных врачей. И это как раз путь для выявления патологии на ранней стадии развития.
Екатерина Болотская добавила, что даже выявленное онкологическое заболевание — это еще не приговор. Благодаря всем возможным методам противоопухолевого лечения, включая медикаментозную и лучевую терапию, хирургическое лечение, можно значимо увеличить длительность жизни, при этом не ухудшив ее качество.
— Если есть диагноз, важно не откладывая начать лечение, т. к. фактор времени играет здесь решающую роль, — говорит эксперт.
Марина Левченко напомнила, что к врачам нужно идти, чтобы меньше беспокоиться: планово проведенные исследования — та же колоноскопия — помогут снять тревожность, если ничего не обнаружено, или начать лечение на самой ранней стадии.
Свежие комментарии