Участники круглого стола «Доктора Питера» рассказали, почему эта проблема так распространена и как можно с ней бороться.
Холестерин как фактор
Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки с образованием атеросклеротических бляшек. Как уточнила Екатерина Степанова, кардиолог, врач функциональной диагностики Клиник СМТ, это длительный процесс, для которого характерно как прогрессирование, так и обратный процесс.
Однако со временем атеросклероз все же развивается, приводя к клиническим проявлениям. В настоящее время атеросклероз считается мультифакториальным заболеванием, в основе которого лежат сложные нарушения многих процессов. Есть две гипотезы развития атеросклероза: «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза.— «Ответ на повреждение» ставит во главу угла нарушение целостности внутренней сосудистой стенки, — поясняет эксперт. — Факторы, вызывающие повреждение сосуда, весьма многообразны, но наиболее распространены окись углерода, поступающая в кровь при активном и пассивном курении, повышение артериального давления и увеличение холестерина. На месте повреждения эндотелия происходит адгезия (прилипание) клеток крови. Формируется бляшка, прогрессирующее утолщение стенки сосуда ведет к развитию местной гипоксии. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных (то есть сердечных) артериях происходит их расширение, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается «нормальным», пока прогрессирующий рост бляшки не приведет к сужению просвета.
Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза — инфаркта.Вторая гипотеза — липидная теория атеросклероза — предполагает пусковым моментом в развитии заболевания инфильтрацию сосудистой стенки липидами и липопротеидами. Как пояснила Екатерина Степанова, по мере накопления липидов в сердцевине бляшки происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки истончается и при определенных условиях (повышение артериального давления, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации, либо нестабильной стенокардией, либо инфарктом миокарда, либо ишемическим инсультом.
Александр Карпухин, исполнительный директор санатория «Черная речка»,
отметил: как правило, рассматривается риск не всех сердечно-сосудистых заболеваний, а тех, которые связаны с ишемией, то есть с нарушением поступления крови к органам и тканям вследствие сужения просветов сосудов и образования атеросклеротических бляшек. Именно эти заболевания несут в себе самые большие риски развития таких состояний, как инфаркт, инсульт и их осложнений — например, со стороны сердца это сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма и так далее. Поэтому наибольшее внимание к ишемической болезни сердца (ИБС) и мозга среди болезней сердечно-сосудистой системы оправдано.
— По ныне преобладающей теории, которая лежит в основе всех клинических рекомендаций и опирается на большое количество исследований с высоким уровнем доказательности, считается, что в основе большинства проявлений ишемической болезни сердца и мозга лежит именно повышение уровня холестерина, — говорит Александр Карпухин. — Есть понятие «сердечно-сосудистый, или кардиологический континуум» — это последовательность событий, по которым «продвигается» первоначально здоровый человек, как по «ступеням» заболевания. Начинается все с факторов риска — малоподвижный образ жизни, курение, употребление алкоголя, наследственность, нарушение толерантности к глюкозе или развитие сахарного диабета второго типа, метаболический синдром, избыточная масса тела, уровень стресса и депрессии, и так далее.
На этом фоне развиваются или прогрессируют артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, в сосудах откладываются определенные атерогенные вещества, образуются так называемые бляшки. Затем повреждается эндотелий, включаются иммунные механизмы развития этой болезни, нарушается агрегатное состояние крови вблизи бляшки, появляется тенденция к избыточной свертываемости, могут образовываться тромбы, а далее — инфаркт или инсульт и их осложнения. Если это обширный инфаркт, возникает т.н. ремоделирование миокарда, то есть неблагоприятное изменение структуры сердечной мышцы. Как подчеркивает Александр Карпухин, по холестериновой теории в основе этого процесса лежит образование этих самых атеросклеротических бляшек, на которое влияет повышение уровня «плохого» холестерина, а также триглицеридов.
Плохой или хороший
— Почему растет уровень холестерина — сложный вопрос, который до конца еще не изучен наукой, — говорит Александр Карпухин. — Довольно хорошо прослеживается связь повышения уровня общего холестерина с возрастом. Во всяком случае, есть связь между повышением уровня холестерина и метаболическим синдромом, повышением индекса массы тела, уровнем оксидативного стресса в организме, курением. Есть также сложная, не всегда однозначная зависимость от систематического употребления тех или иных продуктов питания. Но какие глубинные механизмы на это влияют, пока не совсем ясно. Некоторые ученые считают, что повышение уровня холестерина с возрастом вообще носит адаптивный характер. По их мнению, таким образом организм «защищается» от повышенного уровня системного воспаления или оксидативного стресса. Хотя цена такого рода защиты оказывается, возможно, слишком высокой.
По словам Александра Карпухина, человеку самостоятельно трудно понять, какой у него уровень холестерина, а тем более провести какой-то анализ по фракциям. Единственный надежный метод диагностики — в лаборатории. Конечно, если уже случился инфаркт или инсульт, то обмен холестерина скорее всего нарушен, хотя бывают осложнения и у людей с нормальными уровнями холестерина.
Есть немодифицируемые факторы риска, с которыми ничего не поделать, и модифицируемые — те, с которыми можно и нужно бороться, продолжила Екатерина Степанова.
К немодицифируемым факторам риска относятся:
-
курение, вне зависимости от количества;
-
артериальная гипертензия (АД более 140/90 или постоянный прием гипотензивных препаратов — т.е. известная гипертоническая болезнь);
-
абдоминальное ожирение (окружность талии: у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см);
-
ожирение (ИМТ более 25);
-
ряд хронических заболеваний (сахарный диабет второго типа, хронические заболевания печени).
— У многих пациентов с повышенным уровнем липидов сыворотки крови модет не быть никаких жалоб, — говорит она. — Симптомы зависят от локализации атеросклеротического процесса — сосудистого бассейна, который преимущественно вовлечен в процесс. Поражение коронарного русла приводит к появлению болей в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке или в покое, нарушениям сердечного ритма (жалобы на неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца»), одышки, отеков нижних конечностей. При локализации атеросклеротического процесса преимущественно в цереброваскулярном бассейне превалируют жалобы на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «шума в ушах», «шума в голове». Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей приводит к перемежающей хромоте, в тяжелых случаях — появлению интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время, в горизонтальном положении. При этом интенсивность болевого синдрома может снижаться после перехода пациента в положение сидя/стоя.
Что касается контроля, то анализ крови на холестерин показан всем лицам старше 40 лет. Как подчеркнула Екатерина Степанова, первично липидный спектр оценивается дважды с интервалом в 1-12 недель, это это не касается случаев острого коронарного синдрома и пациентов очень высокого риска. В случае, если показана липидснижающая терапия, повторный анализ проводится через 8 (плюс-минус 4) недель от старта терапии, при достижении целевых значений — ежегодно.
Александр Корбухин добавил, что на этот счет есть разные рекомендации, но все они сводятся примерно к тому, что после 35-40 лет липидограмму нужно делать каждый год любому человеку. Более частые анализы может назначить лечащий доктор, они прежде всего касаются людей с повышенными рисками — например, страдающих семейной гиперхолестеринемией или тех, у кого уже развилась ишемическая болезнь сердца, а тем более ее грозное осложнение.
Питаться по-другому
Липидснижающая терапия показана не всем, подчеркивает Екатерина Степанова. По ее словам, все зависит от степени сердечно-сосудистого риска, который определяет врач. К средствам, корригирующим нарушения липидного обмена, относятся статины, фибраты, другие гиполипидемические средства (эзетимиб, омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты омега-3, алирокумаб, эволокумаб, инклисиран). При этом статины — один из наиболее изученных классов препаратов в профилактике ССЗ. Как добавила эксперт, результаты многочисленных клинических исследований показывают, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию атеросклеротической бляшки.
— Механизм действия фибратов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия, — говорит Екатерина Степанова. — Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) препятствует всасыванию в кишечнике холестерина, поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ. Ингибируя всасывание на уровне ворсинок слизистой тонкого кишечника, эзетимиб снижает количество холестерина, поступающего в печень, и та начинает расходовать имеющийся. Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (PCSK9), алирокумаб и эволокумаб регулируют выработку рецепторов к липопротеидам низкой плотности клеток печени.
Александр Карпухин подтвердил, что из нескольких классов лекарств, которые способствуют снижению плохого холестерина, статины — наиболее часто употребляемые. Они действуют на ферментные системы печени, которые синтезируют холестерин, липопротеиды, в результате чего у подавляющего большинства пациентов получается добиться нормализации уровня холестерина. Также есть вещества, которые препятствуют всасыванию холестерина в пищеварительном тракте и таким образом влияют на его обмен косвенным образом. Они тоже могут быть довольно эффективными, но вопрос в большей степени решается рациональным питанием. Есть и относительно новый класс веществ — моноклональные антитела, которые ингибируют ферментные системы печени, принимающие участие в синтезе холестерина. Они на порядок дороже, но, тем не менее, позволяют достичь успеха в контроле холестерина тем, для кого использование статинов невозможно, противопоказано или неэффективно.
При планировании гиполипидемической терапии эксперт рекомендует придерживаться следующей схемы:
-
оценить общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
-
обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;
-
определить целевой уровень холестерина в соответствии с категорией риска;
-
подсчитать в процентах степень снижения уровня липопротеидов низкой плотности, необходимого для достижения целевого значения;
-
выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такой уровень снижения;
-
эффективность и переносимость терапии статинами вариабельны, поэтому может потребоваться коррекция дозы препарата;
-
если монотерапия статином не позволяет достичь цели, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статина с эзетимибом.
— Режим приема лекарств зависит от многих факторов, и каждую клиническую ситуацию определяет доктор, — продолжил Александр Карпухин. — Например, если обмен холестерина сильно пострадал и питанием, физической активностью на него уже не повлиять, то прием этих лекарств может быть пожизненным. Также некоторые исследования говорят о том, что у совсем пожилых пациентов прием, например, статинов не так эффективен, так что доктор может приостановить их употребление при достижении пациентом определенного возраста. Может возникнуть и иная ситуация: например, при коррекции факторов риска — рационализации питания, физической активности, отказа от курения — липидный профиль крови выравнивается настолько, что может и отпасть необходимость в приеме статинов.
Позаботиться заранее
Свежие комментарии